從風險治理探討某能源科技公司火災事件

風險管理是企業經營的關鍵事項也是企業的日常，ISO 31000中對風險的定義是「不確定性對目標的影響」，不確定性對目標的影響可能是負面的，下文稱它為「威脅」，反之不確定性也可能是正面的，下文稱它為「機遇」，風險管理不僅要管理「威脅」，將「威脅」對目標的不利影響，降低到管理當局可接受之程度，也要把握「機遇」，以提升「機遇」對目標的有利影響。

 甲能源科技公司(下稱甲公司) 係某傳統產業集團(以下稱該集團)所屬之能源科技公司，甲公司於114年7 月中發生的火災事件(以下簡稱該事件)，該事件不僅僅是一起工安事故，更是一個更深層次的風險治理問題；它是一個不幸的事件，但也是一個很好的風險治理教案，值得我們從此事件中學習與借鏡。

事件背景紀要

1. 事件發生時，甲公司實收股本達約220億元。
2. 甲公司設有三道消防及監測系統，其中包含導入30億元的日本製整合式化成系統。
3. 甲公司在114年5月變更投保條件，變更後保單總保險金額雖未改變，但單次事故理賠限額，從150億減少為30億元，年繳保費約自1.07億元，降到5,800多萬，一年約可節省保費5,000萬元。
4. 甲公司114年7 月中日發生火災事件，初步估計損失約164億元，可理賠金額約23億元。
5. 甲公司如未變更保險條件，其預計可理賠金額約為105億，可理賠金額差異為82億元，因此出現「年省5千萬卻須多賠82億」的新聞。
6. 甲公司的最終的集團母公司(為上市公司)114年8月中發布火災事件滿月的內部調查報告：

1. 1.  該報告指出起火原因為人為操作或機械異常，致瑕疵的電芯半成品進入化成區的靜置倉內，並發生熱失控起火，進而引發鄰近電芯半成品發生群體熱失控的情形。
      報告指出，如果是人為操作導致起火原因，推測是生產流程中自動外觀檢查製程，因故轉成人工目視檢查時，因人員可能未遵循完整的標準作業流程(SOP)，造成檢查過程中發生碰撞或瑕疵未被檢出；如果是機械異常造成，推測是自動化流程中，機械設備因故發生異常，造成移轉電芯半成品位置過程中發生碰撞而造成瑕疵未被檢出。
   2. 該報告也指出導致事故擴大，是因消防系統失靈造成。
      甲公司因意識到「熱失控」是鋰電芯製造的重大風險，因此除了法定消防設施，還建置了自設消防以及化成區獨立消防系統，並設有三道消防及監測系統，其中包含導入30億元的日本製整合式化成系統，此系統提供整合式火災預防解決方案，但火災當下廠區溫度異常時，系統所設計的五道關鍵作動程序均未啟動，更造成損失擴大。

從風險治理的視角探討，事件中值得肯定與學習的作為

1.  該集團近年來從傳統的生產事業積極低碳轉型佈局國際，顯然該集團的治理單位及經營團隊感受到未來經營目標所面臨的威脅」-「減碳」的外在環境趨勢，也看到了減碳的外在環境的-「綠能」，因此積極布局綠能事業，甲公司應該是在這樣的策略目標下轉投資的新事業。
2. 甲公司認識到熱失控是鋰電池廠經營的重大「威脅」風險，因此鉅額投資消防及監測系統，甚至導入30億元(約為實收資本的14%)的日本的整合式化成系統，以降低熱失控的風險，也投保達210億元之火災保險，以轉移風險至保險公司。
3. 甲公司因考量建置了完整的消防及監測系統，因此認為其熱失控的「威脅」風險應該會有一定程度之降低，因此積極考慮其保險策略之合理性，也提出調整保險理賠限額的建議，雖然最後事與願違，但經營團隊不放棄每一項的「機遇」-每一個精實成本的環節，也是值得肯定的。
4. 雖然發生此次火災不幸事件不是我們所樂見，但不似過去的案例都是以「相關單位已進入調查程序」帶過，集團母公司在事發後一個月即公布「內部調查報告」，通告相關利害關係人的作法，更值得我們肯定。

從風險治理的視角探討事件中值得我們警惕與借鏡的事項

 我們無意探討這是誰的過錯或疏失，但他山之石，值得每一個企業借鏡，筆者並無進一步探討相關的資訊，因此僅就風險管理的角度，提出治理單位可以進一步思考或探究的問題，也值得每一個企業重新審視本身風險管理的成熟度。

1. 甲公司風險管理政策的落實性

1. 1. 甲公司是否有訂定明確的風險管理政策?
   2. 如果有訂定風險管理政策，管理階層是否遵照公司風險政策做決策?
   3. 如果有遵照公司風險政策做決策，管理階層是否確實執行風險管理評估及應對?

1. 1. 1. 在風險辨識時，是否完整辨識所有風險源及風險情境?
      2. 如果所有的風險源及風險情境已被辨識出來，設計之控制程序是否足以降低風險至可接受範圍?
      3. 設計之控制程序是否被確實執行?
      4. 甲公司在作風險情境模擬時，是否將最壞情境納入情境評估?

 以上事項如果有任何一點的失誤，都可能造成重大的損失，從調查報告顯示，公司在設計控制措施，顯然並未考慮到溫度升高會造成消防系統失靈的風險情境，而起火原因推估為人為操作或機械異常致瑕疵的電芯半成品進入化成區的靜置倉內，更是一個控制措施設計不良或未確實執行所造成的另一種風險情境。

2. 甲公司風險應對下的控制措施設計與執行的落實性探討

風險管理要求在風險評估完成後，應進入風險應對的程序，而當甲公司選擇承擔風險策略(即降低保險限額)時，應該要針對策略調整後之風險情況，設計相關控制程序並確實執行，以降低可能的風險到甲公司風險政策訂定的可接受的風險水準之下，簡言之，該決策的結果，取決於決策所依據的風險控制措施的設計及執行的落實性，從調查報告我們可以知道

1. 1. 起火原因為人為操作或機械異常，導致瑕疵的電芯半成品進入化成區的靜置倉內，並發生熱失控起火，這顯然是一個控制措施的設計及執行的落實性的疏漏造成的結果
   2. 導致事故擴大是因消防系統失靈造成。
      甲公司雖建置了完整的消防系統，並設有三道消防及監測系統，但火災導致廠區溫度異常時，系統所設計的五道關鍵作動程序均未啟動，更造成損失擴大，這顯然也是一個控制措施的設計及執行的落實性的疏漏造成的結果。。

  從上述的說明顯示，甲公司控制措施設計與執行的落實性有進一步探討的必要。

3. 傳統定性風險評估方式無法比較，可能導致不合理的決策

甲公司在5月調整保險限額決策時，從風險管理語言來說，這是一個不同風險策略方案的選擇。

A案：「繼續多付5,000萬保費來轉移真正發生火災的損失風險」，還是

B案：「節省5,000萬來承擔風險」

 簡言之，這是一個「5,000萬元保費與風險承擔值的比較問題」，如果風險承擔值大於5,000萬保費，就不應該選擇降低保險限額；但傳統的高、中、低或1、2、3、4、5的定性評估，並無法回答此問題，推測當時的決策情境是「我們生產流程及管理嚴謹，因此火災機率「很低」，而且我們設置三道消防及監測系統，其中包含日本製整合式火災預防解決方案系統，當廠區溫度異常時，系統所設計的五道關鍵作動程序來減少損失，因此即使發生火災，應該是小範圍的損害。」，因此主觀判斷的選擇「節省5,000萬來承擔風險的決策」，這是定性風險評估的一個盲點，無法做一個合理量化的比較，噵致決策者只能憑自己的主觀判斷做決策，也造成「年省5千萬卻須多賠82億」的新聞，如果當時可以運用定量風險評估模式，估算合理的風險量化指標，就可做一個理性的比較，也許今天可能是會有很大的不同的結果。

結論及建議

風險管理的良窳，是決定企業經營成效的關鍵事項，建議企業應完整導入風險治理及管理制度與技能，將風險管理嵌入企業的文化中，也建議企業在執行風險評估時，應盡可能導入量化評估方法，以協助管理階層及治理單位更合理及客觀的決策。

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